header missbloem

Aanvraagformulier bloemenabonnement Miss Bloem

Naam*
Vul s.v.p. uw naam in.

E-mail*
Vul s.v.p. een geldig e-mailadres in.

Telefoonnummer*
Vul s.v.p. uw telefoonnummer in.

Straatnaam + huisnummer*
Vul s.v.p. uw adres in.

Postcode*
Vul s.v.p. uw postcode in

Woonplaats*
Vul s.v.p. uw woonplaats in.

Geeft u Miss Bloem toestemming voor de verwerking van uw persoonsgegevens op de wijze zoals beschreven in de privacyverklaring?*
Miss Bloem kan helaas geen bestelling aannemen als u geen gegevens wilt verstrekken.

Telefonische kennismaking?*
Geef s.v.p. aan of u voorafgaand aan de eerste levering telefonisch wilt kennismaken met Miss Bloem.

Stelt u het op prijs als Miss Bloem vooraf telefonisch contact met u opneemt voor een korte kennismaking?

Op welke dag/tijdstip bent u het best bereikbaar?
Invalid Input

U heeft aangegeven graag telefonisch kennis te willen maken. Miss Bloem neemt binnenkort contact met u op voor een korte kennismaking, en om u gelegenheid te geven uw wensen door te spreken. Geeft u s.v.p. aan wanneer u dit het best uitkomt.

Abonnement*
Maak s.v.p. een keuze.

Bezorgingsfrequentie*
Maak s.v.p. een keuze.

Wilt u een huurvaas? (€ 2,50 per bezorging)*
Maak s.v.p. een keuze.

Voorkeurstijdstip van bezorging*
Maak s.v.p. een keuze.

Gewenste ingangsdatum*
Vul s.v.p. de gewenste ingangsdatum in.

Toelichting
Invalid Input

Bent u allergisch voor een bepaalde bloem of is er iets anders bijzonders dat u wilt melden?

Waar kent u Miss Bloem van?*
Geef s.v.p. aan waar u Miss Bloem van kent.

Belangrijke informatie
Belangrijk: Controleer voordat u het formulier verzendt of het volledig is ingevuld (vereiste velden worden gemarkeerd met een rode lijn als de informatie ontbreekt). Als het formulier is verzonden, verschijnt hiervan een melding op uw scherm!

U ontvangt direct na het verzenden van het formulier een automatische bevestiging in uw mailbox. Het kan voorkomen dat deze e-mail, met name bij Hotmail-, Gmail- en Livemailadressen, in uw map 'Ongewenste e-mail' terechtkomt. Heeft u na een uur nog geen bevestiging ontvangen, dan kunt u, voor de zekerheid, onderaan deze pagina een terugbelverzoek indienen of bellen met 023 - 202 88 83 of 06 - 46 03 33 24.